¿Qué es la fiebre tifoidea?

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa es decir es causada por una bacteria o agente infeccioso que invade a un ser humano el que a su vez puede contagiar a otro ser humano. Es causada por la bacteria llamada Salmonella tiphi, que forma parte de una gran familia entre las que se encuentran otro tipo de salmonellas responsables de infecciones generalizadas asi como de cuadros de diarreas pasajeras. Estas bacterias se encuentran ampliamente diseminadas en animales mamíferos, reptiles, aves e incluso insectos. Algunos como las salmonellas tiphi, paratiphi estan altamente ligadas al ser humano y no tienen otros huéspedes naturales.

¿Porqué se llama así?

El nombre de la enfermedad (fiebre tifoidea) le viene de su antigua confusión con el tifus exantemático, enfermedad rara actualmente, causada por un virus. De allí pasó a llamarse tifoidea ( significa parecida al tifus).

¿Cómo se trasmite esta enfermedad?

Las vías de transmisión de esta enfermedad son a través de la contaminación de los alimentos o agua con las bacterias provenientes de las deposiciones de personas infectadas. Otra forma frecuente es a través de las manos de trabajadores que preparan y distribuyen alimento, siendo ellos, portadores sanos de las bacterias (eliminan bacterias en sus heces, pero no tienen signos de infección). La transmisión de persona enferma a persona sana, es más rara.

Las comidas manufacturadas tienen un enorme potencial de transmisión siendo los productos lácteos, como helados y cremas, importantes transmisores potenciales de las bacterias.

La transmisión en centros de cuidados de niños lactantes y preescolares y en los pacientes hospitalizados aunque no frecuentes se ha descrito pese a las medidas de aislamiento y control microbiológico, aplicadas.

¿Es frecuente esta enfermedad?

La fiebre tifoidea sigue siendo un problema mundial con una ocurrencia de 12 a 33 millones de caso al año en todo el mundo. La enfermedad es endémica (existen casos en forma permanente en un lugar) en varias partes del mundo con diferentes tasas de infección (porcentaje de enfermos por total de población) según las condiciones de saneamiento y medidas de higiene de la población.

En las áreas endémicas la incidencia de Salmonella tiphi es alta especialmente en los niños lo que reflejaría un cierto grado de inmunidad que tendrían los adultos. Estas edades también presentan mayor porcentaje de complicaciones.

Las alteraciones de la inmunidad de cualquier tipo predispone a la adquisición de esta enfermedad. En los lugares endémicos también han aparecido cepas de salmonelas resistentes a los antibióticos más frecuentemente usados en su tratamiento.

¿Todas las familias de salmonelas producen los mismos síntomas?

Las fiebre tifoidea y paratifoidea son infecciones generalizadas, importantes, que se caracterizan por fiebre elevada, síntomas abdominales y gran decaimiento. En la época preantibiótica el 15% de los pacientes morían. Con el uso de antibióticos y cuidados actuales, la mortalidad ha caído a un 1%.La enfermedad es mas frecuentemente causada por la salmonella tiphi y menos frecuentemente por la S. paratiphi A, B ó C. Cuando la enfermedad es causada por la S. tiphi se le llama tifoidea y paratifoidea si la bacteria es por alguna de las cepas de S. paratiphi.

Las llamadas salmonellas no tíficas, originan enfermedades menores pero molestas con episodios de diarreas febriles y violentas. En los niños pequeños pueden causar deshidratación grave. Se presentan de preferencia en los meses cálidos y se transmiten principalmente por alimentos mal o no cocinados. Algunas provienen de reservorios naturales como es el caso de huevos y carnes.

Los cuadros de diarrea o gastroenteritis son  autolimitadas, es decir, terminan en un plazo breve y frecuentemente fijo. No se distinguen de las diarreas causadas por otras  bacterias e incluso por virus. 

Poco después de ser ingeridas (12 a 48 horas) producen vómitos, náuseas y luego diarrea acuosa, y en ocasiones, con mucus y sangre. Conjuntamente con ello, se presentan dolores abdominales intensos, fiebre, calofríos, dolor de cabeza y de músculos.

La diarrea habitualmente dura entre 4 a 7 días cayendo primero la fiebre. Después la persona enferma sigue eliminando la bacteria por 4 a 5 semanas, período que puede aumentar con el uso de antibióticos para tratar el episodio diarreico.

La salmonella enteritidis es la mas frecuentes en este tipo asociado a transmisión por alimentos y ha aumentado en esta forma en todo el mundo, siendo los huevos crudos una vía frecuente de transmisión. Recientemente se han encontrado en otro tipo de alimentos como melones, jugos de frutas frescos, tomates, y brotes de alfalfa. Los animales domésticos ya sea comunes o exóticos son otra fuente de infecciones por salmonelas no tíficas.

¿Cómo actúan estas bacterias para producir la enfermedad?

Una vez ingresada al tubo digestivo la salmonela tiene como primera barrera el jugo gástrico, el cual, puede detener su avance si tiene una acidez normal y no ha sido modificada por antiácidos u otros factores.

Las salmonellas ingeridas pueden atravesar la barrera ácida del estómago y continuar hacia el intestino, ingresando a las capas superficiales de la mucosa intestinal. En la mucosa son transportadas por las células defensivas, que las han tragado, hacia los acúmulos de estas células denominados placas de Peyer donde se reproducen y desde allí ingresan al torrente circulatorio consituyendo lo que se llama una bacteremia o presencia de bacterias en la sangre. Pueden así alcanzar cualquier punto del organismo, reproduciéndose en focos infecciosos en cualquier tejido: hueso, pulmón, meninges, hígado, etc.  Es la capacidad de sobrevivir dentro de las células defensivas lo que hace que estas bacterias puedan diseminarse. 

Hasta el momento en que las bacterias se diseminan a la sangre constituye el período de incubación, en el que el paciente tiene síntomas vagos como malestar general, decaimiento y fiebre baja. Una vez que un número importante de bacterias alcanza la sangre aparecen los síntomas característicos: fiebre “in crescendo”, dolor de cabeza, calofríos e intenso decaimiento, falta de apetito y distensión abdominal. En este período se puede cultivar la bacteria desde la sangre, siendo el cultivo el exámen mas fidedigno en el diagnóstico de la enfermedad. Durante este período también se inician, en el organismo, las acciones defensivas en contra del agente infeccioso que culminarán con la erradicación de la bacteria en un plazo de 4 a 6 semanas de su llegada al organismo.

¿Una vez mejorado de la enfermedad, queda el enfermo inmune a ella?

La inmunidad contra estas bacterias se produce por el reconocimiento de las células defensivas, cuando intentan ingresar al organismo en una segunda o tercera oportunidad y por la presencia de anticuerpos en las mucosas digestivas, producidos por las células defensivas del intestino que evitan que la bacteria ingrese a través de él, como en la primera ocasión. En todo caso la inmunidad contra estos gérmenes es insuficiente en comparación con otros en los que las defensas pueden ser muy importantes y de por vida.  

¿Cuáles son los síntomas mas frecuentes de la fiebre tifoidea?


Los síntomas se inician con fiebre de poca cuantía y malestar abdominal, en forma insidiosa, al inicio. El período de incubación es de 5 a 21 días dependiendo de la cantidad de gérmenes ingeridos. La diarrea puede ser un síntoma en los niños pequeños y en los enfermos de SIDA. En los niños mayores y adultos, en general, la diarrea no es frecuente, pudiendo existir incluso constipación en un 10 a 38%. En algunos pocos pacientes, la fiebre puede ser de poca monta y dificultar el diagnóstico. En ellos predominan las molestias intestinales difusas y vagas. Por el contrario en la mayoría de los pacientes la fiebre puede ser muy elevada y acompañarse de calofríos, dolor de cabeza e intenso decaimiento. En otros aún puede existir estados de delirio con agitación y excitación atribuible a los productos tóxicos liberados por las bacterias. Las convulsiones y el coma son raros, pero en un 1% de los niños pueden estar presentes. Igualmente la meningitis por S. tiphi o paratiphi es rara.

El paciente en este momento aparece agudamente enfermo con una frecuencia cardiaca más baja que la que correspondería por la fiebre que presenta.

En un 30% de los casos existen en la piel pequeñas manchas rosadas en el tronco, llamadas “roséolas” que son difíciles de encontrar por personas inexpertas. Son transitorias y de ubicación fluctuante.

El bazo se puede palpar con facilidad en un 50% por su tamaño crecido, al igual que puede existir crecimiento de los ganglios del cuello, en menor frecuencia.

Lo mas constante es la palpación de un abdomen algo hinchado, sensible, con aumento de los ruidos intestinales. Ocasionalmente la zona de la vesicular biliar puede estar dolorosa e incluso se puede palpar la vesícula inflamada.

La mayoría de estos síntomas se resuelven a la cuarta semana desde el inicio de las molestias, (si el paciente no fue tratado ) pudiendo persistir la inapetencia y decaimiento por algunos días mas.

La mayoría de las complicaciones de la tifoidea suceden entre la tercera y la cuarta semana de enfermedad. La perforación intestinal se manifiesta por fiebre recurrente y dolor abdominal con o sin hemorragia intestinal abundante. Otras complicaciones son endocarditis (infección de las válvulas cardíacas), hepatitis, abscesos en el hígado, o bazo, inflamación de los testículos, y otras.

¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?

El diagnóstico de estas infecciones se hace con los síntomas anteriores, el antecedente probable de haber ingerido comidas contaminadas, y los exámenes que en general son precisos. El hemograma o examen de la fórmula sanguínea incluye disminución de los glóbulos blancos, y rojos. ( en los niños puede haber aumento de los leucocitos). Otras alteraciones pueden ser aumento de las pruebas hepáticas y mas raramente del sedimento de orina. El examen que hace el diagnóstico definitivo es el cultivo sanguíneo de una o mas muestras tomadas después de la primera semana (período febril ). Esto ocurre hasta en un 90% de los casos, lo cual puede aumentar si además se toma muestra de la médula ósea por punción ( mielocultivo). Otros exámenes que miden anticuerpos (prueba de Widal) se han demostrado inespecíficos y poco seguros.

¿ A qué se denomina estado de portador crónico o prolongado?

Después de haber estado enfermo algunos pacientes permanecen eliminando bacterias en las deposiciones por un largo período que puede ser de un año o mas. (0.4 a 4% de los casos ). Esta situación se da mas frecuentemente en las personas con problemas biliares. Estas personas pueden mantener la viabilidad y los brotes de infecciones en una comunidady serían los que mantendrían la endemia.

¿Existen vacunas contra la salmonella tiphi ?

Existen vacunas que pueden proteger contra este tipo de infección, especialmente cuando se esta expuesto en forma transitoria a su contacto. Sin embargo su efectividad no es excelente (50 a 80%) y solo provee una protección de algunos años. Se recomienda el uso de estas vacunas en dos dosis subcutáneas con un intervalo de 4 semanas y revacunaciones cada 3 años. Las vacunas orales ofrecen una protección similar en cuanto a cobertura y duración. 

¿Cuál es el tratamiento de la fiebre tifoidea?

El cloramfenicol ha sido el tratamiento de elección de esta enfermedad desde 1948 en que se descubrió, pese a que han aparecido otros de igual eficacia. La ventaja del cloramfenicol es su costo, efectividad, y facilidad de administración. Las dosis son de 500 mg cuatro veces al día por un lapso de 12 a 14 días. En los niños las dosis son de 50mg/kg en 2 dosis hasta que la fiebre desaparece, disminuyendo la dosis a la mitad en adelante hasta completar10 días afebril. Sin embargo, la toxicidad medular atribuida al cloramfenicol ha hecho que se reemplace por otros antibióticos como la ampicilina, ceftriaxona y quinolonas, con similares resultados según el área en que se encuentre el paciente, dado a que existen cepas resistentes según las localidades. 

Evidentemente que las medidas agregadas al tratamiento, son también muy importantes:  control de la fiebre y las molestias, así como el evitar la deshidratación facilitando la ingestión de líquidos o mediante la administración de sueros y sustancias nutritivas en el caso de que el paciente no se pueda alimentar por vía digestiva.

Otro punto importante es la pesquisa y tratamiento oportuno de las complicaciones, que son las que pueden originar la muerte, del paciente.

¿Cómo se tratan las diarreas o gastroenteritis producidas por salmonelas?

Estas infecciones, como ya se dijo, son autolimitadas por lo que ceden sin tratamiento en un lapso de 3 a 7 días. El tratamiento esta enfocado a limitar y reponer las pérdidas de agua y electrolitos (principalmente sodio, potasio y cloro). Los tratamientos antibióticos no disminuyen el período de la enfermedad y sin importar el antibiótico usado. Tampoco disminuyen el estado de portador. Mas aún algunos estudios indican que pueden aumentar las recurrencias de la infección.

Sin embargo en un pequeño porcentaje de pacientes la bacteria es capaz de ingresar a la sangre y expandirse por todo el organismo. Esto sucede especialmente en los niños pequeños y aquellos individuos con disminución de su inmunidad. En estos casos se debe tratar con antibióticos de intravenosos hasta controlar la infección.